北京市医保局通报参保人员违法违规典型案例

央视网消息【xī】：据北【běi】京市医保局，为筑牢医保基金安全【quán】防线，营造社会关注并自觉维护医疗【liáo】保障基金【jīn】安全的良【liáng】好氛围，北京市医保局选【xuǎn】取了近年来典【diǎn】型【xíng】案例，涉及参保人【rén】员通过伪造【zào】生存【cún】证明材料骗取医【yī】保【bǎo】待遇、开【kāi】具药品【pǐn】后转【zhuǎn】卖骗【piàn】保、冒名就【jiù】医、社保卡外借他【tā】人【rén】使【shǐ】用、使用本人社保卡为他人开药等违法违规行为。这些行为严重【chóng】扰【rǎo】乱【luàn】了【le】医疗保障管理秩序，危【wēi】害了广大人民群众的切身利益，依法依规【guī】予【yǔ】以严惩。

北京市【shì】医【yī】保【bǎo】局提醒每一家定点【diǎn】医疗机构、每一位【wèi】参保人【rén】员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责【zé】。

(资料图片仅供参考)

案例1：王某某伪造父亲生存证明等材料骗取医保待遇

2022年3月，大兴区医保局接到相【xiàng】关部【bù】门移送【sòng】线索，反映社会化退【tuì】休【xiū】人员王某之子王某某涉嫌伪造其父亲【qīn】生存证明材料骗【piàn】取【qǔ】医【yī】保待遇。经核查，王某某提供的其父亲生【shēng】存证明等材料【liào】均系伪造。2005年1月至2021年8月期间，王某某【mǒu】在明知【zhī】其父亲已死【sǐ】亡的情况下【xià】，领【lǐng】取医保待遇【yù】21000.35元【yuán】，该行为【wéi】已涉嫌违法【fǎ】。

依据【jù】《中华【huá】人【rén】民共和国社【shè】会保【bǎo】险法【fǎ】》第八十八条等规【guī】定【dìng】，医保部门将【jiāng】案件【jiàn】线索移送至公安机关。截【jié】至目前，公安机关已开展立案侦【zhēn】查，王某某在取保候审【shěn】期间【jiān】已将违规费用【yòng】全部交回。

案例2：密云区31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保

2020年7月，密【mì】云区【qū】医保局收到举报线索，反【fǎn】映马某某等人存【cún】在通【tōng】过从多个个【gè】人手中收取药品后贩卖【mài】牟【móu】利【lì】的行为。医保【bǎo】部门接到举报后，及时移送公安机关【guān】，该案后由密【mì】云区【qū】公安分局立案侦查，医保部【bù】门积极【jí】配合公安【ān】机【jī】关【guān】开展个【gè】人约谈及调取就医【yī】数据等工【gōng】作。2021年8月，依据《中华人民共和国刑【xíng】法》，密云区人民法【fǎ】院作出判决，马【mǎ】某某【mǒu】等【děng】人犯诈骗罪【zuì】，判处有【yǒu】期徒刑九个月【yuè】至一年一个月不等【děng】，并处罚金人民币九千元至一万元不等。

北【běi】京市【shì】医【yī】保【bǎo】局对密云区检察院于2021年7月至2023年【nián】1月间移【yí】送的马某某等31人使【shǐ】用本人或他【tā】人【rén】社保卡开药贩卖骗保【bǎo】的行为，依据《中华人民共和国【guó】社会【huì】保险法》第八【bā】十八条的规定，分别作出行政【zhèng】处罚决定，共【gòng】收缴罚款1314332元【yuán】，追回医保【bǎo】基金657166元【yuán】。

案例3：冯某收集社保卡开药骗保

2021年2月，昌平区医保局收到【dào】线索，反映冯【féng】某收【shōu】集多张社保【bǎo】卡进行骗【piàn】保。经昌平区【qū】医保【bǎo】局核查，冯【féng】某收集多张社保卡在【zài】昌平【píng】某【mǒu】社区卫生服务【wù】站开取药品，涉嫌【xián】构成诈【zhà】骗罪。昌【chāng】平区医保局将【jiāng】案件材【cái】料及线索【suǒ】信息【xī】移送【sòng】公安【ān】机关处理。经公安机关核查【chá】，2020年【nián】5月至2021年2月，冯【féng】某在【zài】昌【chāng】平区某社区【qū】卫生服务站【zhàn】多次编造帮【bāng】助亲友代【dài】开药的虚假理由，利用杨某、黄某、徐某、宗某等人的社保【bǎo】卡开药，骗取医保基金12825.96元。

依据《中华【huá】人民共和【hé】国刑法》，昌平区人民法【fǎ】院【yuàn】作出判决，冯某犯诈骗罪【zuì】，判处有期徒刑一年，罚【fá】金人民【mín】币一万元【yuán】；在案【àn】扣押【yā】12825.96元发还昌平区医保【bǎo】局。

案例4：唐某某使用他人社保卡冒名就医

2022年10月，北【běi】京市医【yī】保局接【jiē】到海淀区医保局移送的案件线索。经调查，9-21至9-21期间，唐某某持他人社保卡冒名就医，骗取医保基【jī】金【jīn】4826.03元。调【diào】查【chá】中【zhōng】，唐【táng】某某如实陈述【shù】违法【fǎ】事实，主动【dòng】退回全部医保基金损失【shī】。

依据《医疗保障基【jī】金使用监督管理条例【lì】》第四十一条【tiáo】第【dì】二款的【de】规定，对唐某某处以骗【piàn】取医保【bǎo】基金金额1倍即4826.03元罚【fá】款。

案例5：高某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北【běi】京【jīng】市【shì】医保局在日常检查中发现，参保人高某【mǒu】某【mǒu】存在使用他人社【shè】保【bǎo】卡冒【mào】名就医的违法行为，共骗取医保基金3470.47元，此费用已【yǐ】退回【huí】。

依据【jù】《中华【huá】人民【mín】共和【hé】国社会保险【xiǎn】法》第八十【shí】八条的规定，对高某某处【chù】以骗取医保基金金额2倍【bèi】即6940.94元罚款。

案例6：刘某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北京市医【yī】保局在日常检查中发现【xiàn】，参保人【rén】刘某【mǒu】某【mǒu】存在使用他人社保卡【kǎ】冒名【míng】就医的违法行【háng】为，共骗取【qǔ】医【yī】保基金2722.47元，此费【fèi】用已【yǐ】退回。

依【yī】据《中华人民共【gòng】和国社会保险法》第八十【shí】八条的规定，对刘【liú】某【mǒu】某处以【yǐ】骗取医保基金金额2倍【bèi】即5444.94元罚【fá】款。

案例7：外借社保卡给亲属使用

2021年5月【yuè】，西城区医保局接到举报【bào】线索，反映西城【chéng】区【qū】参保【bǎo】人牛某将社保【bǎo】卡借【jiè】给亲【qīn】属看病开药。西城区医保【bǎo】局通过数据【jù】分【fèn】析及调查核实，发现2016年1月至2019年12月，牛某将【jiāng】自己的【de】社保卡借【jiè】给【gěi】其妻子的妹妹【mèi】看病开药使用。经核查，涉及违【wéi】规费用【yòng】132559.98元。

西城区医保【bǎo】局追回【huí】违规费用，对参保人【rén】牛某予【yǔ】以停卡处理；为【wéi】举报人申报【bào】举报奖励【lì】款13756元【yuán】；此案【àn】移交公安机关【guān】处理。

案例8：外借社保卡给他人使用

2022年12月，海淀区医保局通【tōng】过数据筛查【chá】，发现参保人李【lǐ】某某就医情况存在异常。海淀区医保局通过【guò】调查，发现2019年3月至2021年9月【yuè】期间，参【cān】保【bǎo】人李某某存【cún】在将本人【rén】社保卡借给他人使用【yòng】，使用本【běn】人社【shè】保卡为亲属、朋【péng】友【yǒu】开药等违规行【háng】为。经核查，涉及违规【guī】费【fèi】用7384.38元。

海淀区医保局追回违规费用，对参保人李某某予以停卡处理。

案例9：张某用社保卡为亲戚开药

2022年4月，朝阳区【qū】医保局通过数据筛查，发现参保人【rén】张某使用【yòng】自己及其配偶社保卡给亲戚开药。朝阳区【qū】医保局通过调查，发现张某【mǒu】为某【mǒu】医药公【gōng】司代【dài】表，2017年【nián】4月【yuè】至2019年3月，为完【wán】成指标业绩在定点医疗【liáo】机构拿自己【jǐ】及【jí】配偶【ǒu】社保卡开取【qǔ】其所在【zài】公司药物给亲戚。经【jīng】核查，共涉及违规费用54450.32元。

朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。

案例10：刘某某用社保卡为邻居开药

2022年【nián】4月【yuè】，东城区医保局通【tōng】过数【shù】据筛查，发现参保人刘某某费用异常。通过调查，发现刘某【mǒu】某违规使用社保卡给其【qí】邻居开药。经【jīng】核查【chá】，涉【shè】及【jí】违规费用37437.62元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

案例11：李某某委托他人代开药期间发生违规费用

2022年5月，东城区医保局【jú】通过数据筛查，发现参保人李【lǐ】某某费用异【yì】常【cháng】。通过调查【chá】，发【fā】现李某某在委【wěi】托亲戚开药【yào】期间产生【shēng】了【le】违规医保【bǎo】费用。经核查，其亲属用李【lǐ】某某的社保【bǎo】卡开药，并给李某某【mǒu】父【fù】母服用，涉及违规费【fèi】用35005.4元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

(央视网)